姓名

性别

民族

出生年月

政治面貌

院系

学制

生源

省          市（县）

家庭详细地址

邮编

户籍所在地详址

邮编

学号

身份证号

在校住址：

在校电话：

在当地是否受到其他资助

受资助金额(元)

目前受到的资助_____①国家助学贷款（  年  月??  年  月）②勤工助学③减免学费（  年??  年）④借款（  年  月）⑤临时困难补助（  年  月）⑥助学金（  年）⑦奖学金（  年）（可多选，排序）

家庭主要成员及有关情况

姓名

年龄

与本人关系

工作（学习）单位及职务

户口类别

每月收入（元）

家庭经济收入

城镇

家庭人口共____人，全家年收入______元，人均月收入______元

农村

家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元

生源地情况

1、  本地城镇居民人均收入______元/年，农民人均纯收入______元/年；

2、  本地人民政府规定的最低工资标准为______元/月；

3、  本地居民最低工资标准为______元/月；

4、  该学生为_____（①孤儿②残疾③烈士子女④优抚家庭子女⑤下岗职工子女）

5、其他情况。

学生在校生活费开支

伙食费　　　元/月，书本费　　　元/月，日用品　　　元/月，通讯费　　　元/月，其它支去　　　元/月（本栏目必须如实填写）

本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。                                                                                     学生（签名）              年    月    日

家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。                                                                       家长或监护人（签名）              年    月    日

家长或监护人所在单位或乡镇人民政府（街道办事处）认为所填内容真实无误，并予以认可。                                                                                           单位公章                年    月    日

班主任对该生的鉴定意见：   签字：    年   月   日

院系对该生的鉴定意见：                  签字（公章）   年   月   日

备注：

湖南城市学院贫困生家庭经济情况摸底表

                      　　　　　　　　　　　 填表日期        年     月     日

说      明

1.所有学生都要认真如实填写，并请交所在院（系）学生工作部门；

2.“户口类别”指农村户口或城镇居民户口，“每月收入”包括工资及奖金、福利、津贴等，“全家年总收入”指“农民纯收入”或“城镇居民生活费收入”的总和；

3.如有父母体弱多病（需附相应证明）、其他经济来源等情况，及对学生工作的建议，请在“备注”栏说明；

4.填写表中第4项，要如实出具相关证明的复印件，比如是下岗职工的子女，要出示家长的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否再就业；

5.家庭所在地若为贫困县市，请在“户籍所在地详址”中注明。

　　　　　　　　　　　　　　　　湖南城市学院学生工作处

                                     年    月    日