姓名

性别

班级学号

寝室号码

本人联系电话

家庭联系电话

家庭详细地址

申请理由

　　　　　　　　　　　　　　　本人签名：

                                                   年  月   日

班主任意见

　　　　　　　　　　　　　　　　班主任签名：

                                              年  月   日

辅导员意见

　　　　　　　　　　　　　　　　辅导员签名：

                                             年  月   日

院系主管领导意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　院系主管领导签章：

                                            年  月   日

学校意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学生工作部签章：

                                            年  月   日

备注